La neuroftalmología es la parte de la oftalmología que estudia la patología que afecta al sistema nervioso, produciendo síntomas visuales. El objeto de está super-especialidad es diagnosticar y tratar la patología del nervio óptico, de los nervios que mueven los ojos (III, IV y VI nervios craneales), las ramas sensitivas del trigémino (V nervio craneal) que vehiculan las sensibilidad ocular y del facial (VII nervio craneal), encargado de la oclusión ocular.
Neuropatías Opticas Parálisis Oculomotoras Blefaroespasmo. Patología del VII nervio Blefarospasmo
Neuropatías Opticas. Patología del nervio óptico.
La patología más frecuente del nervio óptico es el glaucoma. Se trata de una enfermedad tan frecuente que constituye una super-especialidad independiente. Otras patologías menos frecuentes son las neuritis y la neuropatía óptica isquémica.
Las neuritis son procesos inflamatorios que afectan al nervio óptico. En el niño la inflamación del nervio óptico se produce habitualmente en el contexto de una enfermedad viral o tras una vacunación. En los adultos jóvenes la neuritis puede ser la primera manifestación de una enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple), por lo que en estos pacientes se precisa que el paciente sea valorada por un neurólogo. Habitualmente al paciente adulto joven que sufre una neuritis hay que pedirle una resonancia magnética y una punción lumbar para determinar el riesgo de que en el futuro desarrolle esclerosis múltiple y la necesidad de iniciar el tratamiento correspondiente.
La neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) se podría definir como el infarto del nervio óptico. El nervio óptico al contrario que otros nervios del cuerpo, es incapaz de regenerarse. Ello se debe a que no es un nervio en el sentido estricto de la palabra, sino más bien una prolongación del cerebro. Por ello la pérdida de visión que se produce en esta enfermedad habitualmente no se recupera.
Existen dos tipos de NOIA. Hay una forma arterítica, infrecuente pero muy grave en la que el infarto del nervio óptico se debe a la inflamación de las arterias que lo irrigan y otra forma, llamada no arterítica en la que no existe inflamación. La forma arterítica (NOIAA) aparece en gente muy mayor (habitualmente mayor de 75 años), y se acompaña de otros síntomas generales como fiebre, malestar general y pérdida de peso. Es necesario instaurar de forma urgente tratamiento con altas dosis de corticoides para evitar que el paciente quede ciego o incluso fallezca.
La forma no arterítica (NOIANA) es menos grave porque no se acompaña de enfermedad sistémica. Aún así puede producir un deterioro muy importante de la visión del paciente. Aunque la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia pueden aumentar un poco el riesgo de sufrir una NOIANA, éstos no son los factores de riesgo más importantes. El factor de riesgo más importante es tener un nervio óptico pequeño. Se piensa que una bajada de tensión arterial durante la noche deja el nervio óptico sin riego, que la falta de riego produce edema de las fibras del nervio óptico y que ese edema a su vez empeora aún más la falta de riego. Por eso es frecuente que el paciente perciba la pérdida de visión al despertarse por la mañana. Es muy típico que la NOIANA produzca una pérdida visual que afecta sobre todo a la mitad inferior del campo visual.
Otras enfermedades del nervio óptico mucho menos frecuentes son las neuropatías hereditarias de Leber y Kjer y el papiledema. El papiledema es el aumento de volumen de la porción anterior de ambos nervios ópticos producido por el aumento de presión intracraneal.
Parálisis Oculomotoras. Patología del III, IV y VI nervios craneales.
Estos nervios reciben el nombre de oculomotores porque son los que se encargan de controlar los músculos que mueven los ojos. Un total de seis músculos extraoculares se encargan de esta misión. Cuatro de ellos reciben el nombre de músculos rectos (superior, inferior, lateral y medio), en tanto que los dos restantes tienen un trayecto oblícuo (músculo oblícuo superior o mayor y músculo oblíco inferior o menor).
La parálisis de estos nervios produce visión doble o diplopía. Como la visión doble se debe a que cada ojo tiene una orientación diferente, la diplopía desaparecerá cerrando uno de los ojos.
El nervio oculomotor más importante es el III nervio craneal (también llamado nervio motor ocular común). Controla cuatro de los seis musculos extraoculares (todos excepto el oblícuo superior y el recto lateral), además de inervar el músculo elevador del párpado superior. También lleva las fibras nerviosas que controlan el músculo que cierra la pupila. Cuando un paciente sufre daño en este nervio presentará un déficit muy importante de la movilidad del ojo, acompañado de caída del párpado (ptosis palpebral). Si la pupila está dilatada es un signo de gravedad porque traduce que la parálisis puede estar causada por la compresión de un aneurisma.
El VI nervio craneal inerva el recto lateral, y por ello el paciente no podrá llevar el ojo hacia afuera. El tipo de visión doble asociado en este caso es horizontal (el paciente ve una imagen junto a la otra).
El IV nervio craneal controla un músculo complejo, llamado oblicuo superior. Este músculo tiene una acción compleja. Dentro de esta acción existe un componente de descenso y por eso estos pacientes sufren un tipo de visión doble en la que una de las imágenes aparece encima de la otra (diplopía vertical).
Blefaroespasmo. Patología del VII nervio craneal.
Este nervio recibe el nombre de nervio facial. Controla el músculo orbicular que cierra los párpados para proteger el ojo. La lesión del nervio facial produce por lo tanto la incapacidad para cerrar el ojo, que recibe el nombre de lagoftalmos.
La mayor parte de las parálisis faciales evolucionan de forma espontánea a la curación. Durante ese tiempo estará indicado ocluir el ojo y/o aplicar lágrimas artificiales para proteger el ojo de la desecación.
Si la parálisis facial no evolucionara de forma espontánea a la curación, puede estar indicado practicar determinadas técnicas quirúrgicas como la colocación de una pesa de oro, con la finalidad de conseguir cierto grado de oclusión palpebral.
Se trata de una forma de distonía en la que el paciente cierra de forma involuntaria los párpados. Cuando se acompaña de movimientos faciales anómalos recibe el nombre de síndrome de Meige. Se trata inyectando toxina botulínica en el músculo orbicular. Este tratamiento no es curativo, pero produce una mejoría importante de los síntomas del paciente durante varios meses.