Oftalmología Infantil
¿Qué es la Oftalmología pediátrica?
Se trata de la subespecialización de la oftalmología que se encarga de la patología del globo ocular, anejos y vías ópticas en menores de 16 años.
¿Peculiaridades de la Oftalmología pediátrica?
Pese a que los pacientes pediátricos (0- 16 años) pueden padecer enfermedades similares a las de los adultos, como los errores refractivos o las cataratas, los niños presentan un patología y unos tratamientos específicos.
Y lo que es más importante, existen complicaciones específicas de la infancia que requieren de diagnósticos precoces. Como ejemplo cabe destacar la ambliopía (“ojo vago”) o baja visión secundaria a una estimulación visual anómala durante el desarrollo visual, solo recuperable durante ese período desde el nacimiento hasta los 7 – 8 años de edad.
Por otro lado, la colaboración no siempre es la de un adulto, por lo que las exploraciones requieren de más tiempo por paciente, incluso de más visitas por paciente, algunas bajo sedación.
Además frecuentemente se han de llevar a cabo pruebas específicas del niño, como por ejemplo a la hora de tomar la visión, se recurrirá a optotipos que los más pequeños puedan entender como dibujos (optotipos de Pigassou, E de Snellen, etc.).
¿Patología más frecuente en la clínica de Oftalmología pediátrica?
La ambliopía que afecta hasta un 2% de la población y que es la causa más frecuente de baja visión en la infancia. Puede afectar a cualquier niño hasta los 7- 8 años, edad a la que se completa el desarrollo visual. La ambliopía es debida al desarrollo anormal de ciertas zonas del cerebro encargadas de la visión. Este fenómeno puede ser consecutivo a la no utilización de uno de los ojos (supresión de un ojo) en el caso de un niño con estrabismo o que presenta falta de alineación de los ojos. Otra causa de este desarrollo anormal es la llegada de una imagen borrosa al cerebro como ocurre en las anisometropías (cuando existe una diferencia de graduación entre un ojo y el otro), en las grandes ametropías (hipermetropías elevadas o astigmatismo fuertes) y en las opacidades de medios (cataratas, hemorragias vítreas u opacidades cornéales). El diagnóstico debe de ser precoz. Este se realiza mediante una exploración oftalmológica completa que incluya agudeza visual, visión binocular, motilidad ocular extrínseca para comprobar la alineación de los ojos, reflejos pupilares, refracción tras instilación de gotas y la exploración de medios oculares (córnea, cristalino, vítreo) y de fondo de ojo. El tratamiento consiste en la administración precoz de la corrección óptica y de oclusiones según los casos o penalizaciones del ojo dominante para favorecer la recuperación del ojo vago.
El estrabismo o falta de alineación de los ojos es frecuente en la infancia. Afecta hasta un 4% de los niños. Se clasifican según la desviación en convergentes, divergentes, verticales, oblicuos y torsionales. Pueden ser constantes o intermitentes. Como ya hemos visto una de las consecuencias más importantes del estrabismo es su posible asociación a la ambliopía, de ahí que tanto el diagnóstico y como un tratamiento de manera precoz sean fundamentales. El diagnóstico se lleva a cabo mediante diferentes técnicas, una de las más sencillas es el test de Hirschberg que consiste en comprobar que los reflejos cornéales quedan centrados en ambas pupilas cuando el niño mira hacia una linterna. Otro test bastante más preciso pero que requiere cierta colaboración por parte del paciente es el cover test, durante el cual se realizan oclusiones de uno u otro ojo, prestando especial interés la fijación del ojo no ocluido. Es importante saber que cualquier tipo de endotropia (desviación de los ojos hacia dentro) a partir de los 2 años de edad no es normal y que el estrabismo tiene un componente hereditario, es decir el hijo de padres estrábicos tiene más posibilidades de ser a su vez estrábico. El tratamiento de los estrabismos varía según el tipo de estrabismo, pero tiene 2 objetivos principales: el primero luchar contra la ambliopía, eso se realiza mediante corrección óptica y oclusiones con parches. Otro objetivo, no menos importante es la realineación de los ojos mediante toxina botulínica o cirugía clásica del estrabismo.
Los defectos de refracción son habituales en la clínica diaria. Hasta un 75% de los recién nacidos son hipermétropes (ojos más cortos, de manera que las imágenes se forman detrás de la retina). A medida que van creciendo, los niños en general tienden hacia la emetropia (la normalidad, que es cuando las imágenes se enfocan en la retina). Los hijos de padres miopes tenderán hacia la miopía (ojos más largos, de manera que las imágenes se forman por delante de la retina) puesto que la miopía tiene un componente hereditario. Los factores medioambientales asociados la miopía están en estudio, pero algunos estudios asocian el sedentarismo, el abuso de azúcares y la no compensación del trabajo visual cercano con la progresión de la miopía. Los ojos miopes tienen mayor riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo abierto, desprendimiento de retina, cataratas tempranas, maculopatías, etc. con el paso del tiempo. En general, los defectos de refracción se tratan mediante corrección óptica (gafas, lentillas) pero en algunos casos también es necesaria la utilización de parches, sobretodo en aquellos niños cuyos ojos presentan defectos de refracción muy dispares de un ojo al otro (anisometropía).
Las obstrucciones del sistema lagrimal son comunes en la práctica diaria. Se debe en la mayoría de los niños a la falta de perforación de una válvula (de Hasner) situada en la porción final del conducto lagrimal, de manera que la lágrima no drena bien desde el ojo a la nariz. De esa manera los niños con obstrucción lagrimal presenta lagrimeo y conjuntivitis de repetición, ya que la lágrima al acumularse es un perfecto caldo de cultivo bacteriano. La mayoría de estas obstrucciones se resuelven durante el primer año de vida. Si persisten pueden ser tratadas mediante sondaje (introducción de una sonda para perforar la válvula anómala), intubación con silástico (sondaje e introducción de un tubo de silicona para mantener la vía permeable) o dacriocistorinostomía (técnica quirúrgica que crea otra vía de comunicación entre el ojo y las fosas nasales).
¿Otra patología?
La oftalmología pediátrica también contempla los problemas oculares que conducen a la discapacidad visual como son problemas retinianos (25- 44% de las causas que conducen a la ceguera en niños), patología asociada a alteraciones de las vías visuales/ neurológicas (8- 28%) y las enfermedades del nervio óptico (15- 25%). Aunque la incidencia (entre 4/10000 y 5.9/10000 según rango de edad) o la prevalencia (10- 22/ 10000 menores de 16 años) de la discapacidad visual en la infancia sea menor que en los adultos, el coste derivado de la pérdida de productividad económica de estos niños es considerable, llegando a representar en algunos países hasta un cuarto de los costes por ceguera en el adulto.
Otra patología no tan frecuente pero cuyo diagnóstico precoz resulta de vital importancia para el pronóstico visual son las cataratas congénitas (opacificación del cristalino presente al nacimiento). Por ello, su despistaje se hace dentro de las primeras 6 semanas del nacimiento mediante la observación del reflejo pupilar. Cuanto más densas sean y cuanto más se retrase su extracción quirúrgica peor sea la agudeza visual final de estos niños. Aunque no todas las cataratas en la infancia son quirúrgicas. Algunos tipos permiten un desarrollo visual adecuado y por lo tanto no se deben operar ya que los inconvenientes de la cirugía superarían las ventajas. Hay que decir que la cirugía de catarata en el niño no es tan “agradecida” como en el adulto. Los niños menores de 8 años requieren no sólo una limpieza de cristalino para retirar la catarata (facoaspiración) sino que además requieren la retirada de parte del gel que rellena el ojo (vitrectomía anterior) previa a implantación de la lente intraocular, lo que complica la técnica y aumenta el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. También tienden a desarrollar mayor inflamación y mayor fibrosis que el adulto. Pero sobretodo, necesitan de una rehabilitación visual durante todo el período de desarrollo visual mediante la utilización de parches y de gafas/ lentillas para cerca/lejos. El seguimiento se prolongará durante toda la vida y deberá ser estrecho, ya que en general son ojos anómalos y por lo tanto más predispuestos a desarrollar patología oftalmológica, alguna de muy difícil tratamiento como es el glaucoma afáquico (daño del nervio óptico consecutivo a la subida de presión intraocular posterior a la cirugía de catarata). Por último destacar, que no es infrecuente hallar la asociación de ciertos tipos de cataratas congénitas con patología sistémica, por eso es necesaria una estrecha colaboración con el pediatra.
Por último, otra enfermedad ocular que puede tener consecuencias devastadoras para la visión y además en poco tiempo es la uveítis o inflamación de las capas medias del ojo (iris, cuerpo ciliar, coroides, aunque otras estructuras pueden verse afectadas como la retina, la esclera,…). Especial consideración a la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil que es la causa más frecuente de uveítis en la infancia. Este tipo de uveítis es silente, es decir que cursa con ojo blanco (contrariamente a la mayoría de uveítis en el adulto) y por lo tanto ni los padres ni los niños afectos notan las consecuencias de la enfermedad hasta que el ojo está muy enfermo. De ahí que en estos los niños que padecen artritis idiopática juvenil se haga un screening periódico, más teniendo en cuenta que la inflamación ocular prolongada se asocia a altos porcentajes de baja agudeza visual e incluso de ceguera. Esto es debido a las complicaciones que asocia como son el glaucoma, las cataratas o el edema macular (acumulo de líquido a nivel de la zona de máxima discriminación visual) entre otras. A la hora de tratar estas uveítis es necesaria la estrecha colaboración entre un oftalmólogo pediátrico y un reumatólogo pediátrico, ya que el tratamiento en general no sólo va a ser tópico mediante gotas de corticoides y colirios dilatadores, sino que en muchos casos va a ser imprescindible la utilización de fármacos inmunosupresores sistémicos (metotrexato, agentes anti- factor de necrosis tumoral) para controlar la inflamación. El desarrollo constante de nuevos productos (agentes biológicos como los agentes anti- factor de necrosis tumoral) para luchar contra la inflamación parece haber mejorado el pronóstico o visual de estos pacientes.
¿Función del oftalmólogo pediátrico?
Prevenir las enfermedades oculares o la pérdida visual derivada de estas y en caso de pérdida visual severa, maximizar la función visual residual. Para ello, el especialista proporcionará los cuidados tanto médicos como quirúrgicos y participará en los programas de screening visual.
Los programas de screening visual varían según el rango de edad. En pretérminos habrá que descartar la retinopatía de la prematuridad; en neonatos, la catarata congénita, el glaucoma y anomalías del segmento anterior; en niños hasta los 6 años, habrá que descartar factores ambliopizantes tales como la anisometropía, los defectos refractivos severos o el estrabismo y por último en niños de 6- 16 años, los defectos refractivos.
